Nomenclature et remboursements : publication d'importantes modifications au Moniteur Belge

Le 10 juillet 2019, plusieurs modifications importantes apportées à la loi SSI ont été publiées au Moniteur Belge. 
Celles-ci ont de nombreuses implications pour le kinésithérapeute et le patient. Axxon vous explique tout cela.

Le 10 juillet 2019, plusieurs modifications importantes de l'article 7 (prestations médicales) de la loi SSI ont été publiées au Moniteur Belge, après un avis favorable du Conseil Technique de la Kinésithérapie et de la Commission de convention entre les organismes assureurs et les kinésithérapeutes.
Cet avis favorable a été rendu il y a plus d'un an (mars/avril 2018), mais le ministre du Budget a consciemment ou inconsciemment ignoré ces modifications et ajustements législatifs pendant tout ce temps.

Les modifications suivantes sont apportées à l’article 7 de la loi SSI :

  1. Dans l'entièreté de la version néerlandaise de cet article 7 de la nomenclature des prestations médicales, les mots "geneesheer" et "geneesheren" sont remplacés par les mots "arts" et "artsen".
     
  2. Le paragraphe 6 est légèrement modifié :
     
    1. Les mobilisations ou thérapies physiques suivantes, effectuées seules ou associées à une autre technique, sont exclues du remboursement de l'assurance soins de santé: gymnastique oculaire ou orthoptique, magnothérapie, sonothérapie (à distinguer de la thérapie par ultrasons, non entendu ici), réflexologie plantaire, auriculothérapie, hippothérapie, techniques invasives (p.e. aiguilletage à sec/dry needling, acupuncture), tractions vertébrales sur une table mécanique ou sur une table à moteur électrique ou en suspension. Le dry needling ou l'acupuncture sont donc exclus du remboursement de l'assurance soins de santé.
       
    2. L'accent est mis une fois encore sur le fait que les prestations exclusivement esthétiques ou concernant l’hygiène personnelle (gymnastique d'entretien, fitness, sauna et solarium), ainsi que celles relatives à la préparation et à la supervision dans le cadre de l'exercice de toute activité sportive NE PEUVENT PAS être remboursée dans le cadre de l'assurance soins de santé.
       
    3. Les massages, les techniques physiques dans le cadre de l'électrothérapie, la thérapie par ultrasons, la thérapie au laser et diverses autres techniques d'application de la chaleur et/ou du froid ne peuvent être remboursés s'ils sont appliqués sous forme complémentaire et donc pas en soi. Ces restrictions ne s'appliquent pas aux massages utilisés dans le traitement des patients atteints de lymphœdème acquis ou congénital ou des patients dont l'état de santé ne permet pas une participation active.
  1. Un dossier symbolique pour Axxon a enfin été publié. Ce dossier est nécessaire pour pouvoir traiter les patients atteints d'infirmité motrice cérébrale et entrera en vigueur le 1er septembre 2019. Bien que ces modifications n'aient qu'un impact budgétaire de 446 000 € par an, ce dossier fut l'objet de discussions au sein du Conseil Technique de la Kinésithérapie depuis plusieurs années.

    Vous trouverez les détails des ajustements apportés aux critères et aux règles d’application en cliquant ici. Ci-dessous, nous vous présentons les points principaux :
     
    1. Un certain nombre de prestations ne peuvent être attestées que pour des patients qui sont atteints d'infirmité motrice cérébrale qui a débuté avant leur 7e anniversaire ; la preuve qu'il est satisfait à cette condition doit être fournie à l'aide d'un rapport médical. Ces prestations ne peuvent être attestées qu'une fois par jour.
       
    2. Pour les patients qui n'ont pas encore atteint leur 3ème anniversaire, quelques prestations peuvent être attestées une fois par jour.
       
    3. Pour les patients à partir de leur 3ème anniversaire avec un score Gross Motor Function Classification System (GMFCS) 5, un certain nombre de prestations peut être attesté avec un maximum de 150 fois par année civile.
       
    4. Pour les patients à partir de leur 3ème anniversaire avec un score GMFCS 2, 3 ou 4, un certain nombre de prestations peut être attesté avec un maximum de 100 fois par année civile.
       
    5. Pour les patients à partir de leur 3ème anniversaire avec un score GMFCS 1, un certain nombre de prestations peut être attesté avec un maximum de 50 fois par année civile.
       
    6. Pour tous les patients à partir de leur 3ème anniversaire, par année civile, 30 prestations complémentaires de certaines prestations peuvent être attestées sur base d'un rapport d'un centre de référence IMOC pour patients atteints d'infirmité motrice cérébrale.

Les patients atteints d'infirmité motrice cérébrale, avant et après leur 21e anniversaire, ont dû attendre plus d'un an pour obtenir un remboursement correct, car ces ajustements auraient déjà dû entrer en vigueur le 1er juillet 2018 !
 

  1. Dans le cadre de la simplification administrative et d’une meilleure transparence pour le patient et le kinésithérapeute, les parts personnelles à charge du patient dans les différents contextes et groupes de pathologies (pathologies lourdes (E-pathologies), pathologies Fa, Fb, courantes et périnatales) seront uniformisées. Cela signifie que les tickets modérateurs deviennent fixes.

    Les prestations spécifiques pour les patients en soins palliatifs à domicile et les rapports écrits restent intégralement remboursés.

    Ci-dessous, vous trouverez les tickets modérateurs fixes à charge du patient (en euros) pour les différentes catégories :

Pour une visite à domicile où les frais de déplacement sont facturés, les tickets modérateurs fixes sont majorés du montant facturé au patient pour ces frais.

Que se passe-t-il si le kinésithérapeute n'a pas adhéré à la convention ? Pour les séances avec les codes de dépassement et lorsque les séances sont effectuées à la demande du patient avant 8h00 ou après 19h00 ainsi que le week-end ou lors d'un jour férié, ces tickets modérateurs fixes peuvent être augmentés d'un montant à la charge du patient.

Les tickets modérateurs fixes ne sont plus liés au montant des honoraires, ce qui signifie qu'ils ne changeront pas lors de l'indexation ou de la réévaluation des honoraires. Les montants des tickets modérateurs fixes entreront en vigueur le 1er septembre 2019.

L'introduction de ces tickets modérateurs fixes génère une économie annuelle de 2,355 millions €. Cette mesure devait déjà être introduite le 1er juin 2018 et était déjà incluse dans les calculs des budgets 2018 et 2019. Compte tenu de cette entrée en vigueur tardive, ce montant pourrait peut-être être inclus en tant que marge budgétaire supplémentaire lors des discussions sur le budget 2020.