Het effect van manuele therapie bij patellofemorale klachten

Patellofemorale klachten worden behandeld met knie- en heupversterkende oefeningen, maar zijn in de helft van de gevallen therapiebestendig.¹

---

Achtergrond en doel van het onderzoek

Auteurs: Prof. dr. Aldo Scafoglieri Onderzoeksgroep Experimentele Anatomie Faculteit Lichamelijke Opvoeding en Kinesitherapie Vrije Universiteit Brussel Email: aldo.scafoglieri@vub.be Stijn Haverkamp Kniepijnvrij® Methode Email: stijn@kniepijnvrij.nl

Patellofemoraal pijnsyndroom (PFPS) is een chronische aandoening van het bewegingsapparaat gekenmerkt door pijn achter of rond de knieschijf.² De meeste patiënten met PFPS melden een gevoel van stijfheid, vooral bij knieflexie.³ Bij functionele activiteiten zoals lopen, rennen, springen, traplopen, langdurig zitten en/of knielen nemen de symptomen meestal toe.⁴ Oefeningen voor knie- en heup zijn effectief voor het verminderen van pijn en het verbeteren van de functie op korte, middellange en lange termijn.² Ongeveer de helft van de patiënten met PFPS blijft echter op middellange en lange termijn pijn en dysfunctie ervaren.⁵ Het uitblijven van volledig herstel kan leiden tot kinesiofobie, angst, catastroferen en depressie.⁶ Teneinde de slaagkans op volledig herstel te vergroten werd onlangs aanbevolen oefentherapie te combineren met manuele therapie.⁷ Manuele therapie voor PFPS omvat mobilisaties en/of manipulaties van het thoracolumbale gebied en/of sacroiliacaal (SI) gewricht. Het doel van dit onderzoek was na te gaan wat de effectiviteit van klassieke oefentherapie was in vergelijking met manuele therapie bij patiënten met PFPS.

Methode

Patiënten

Alle patiënten in dit onderzoek werden na diagnose door orthopedisch chirurgen doorverwezen voor behandeling. De diagnose was gebaseerd op klinisch onderzoek aangevuld met medische beeldvorming (meestal RX) om andere oorzaken van kniepijn uit te sluiten.

Behandeling

Drieënveertig patiënten met PFPS werden willekeurig toegewezen aan een groep die behandeld werd met lokale oefentherapie of aan een groep die manuele therapie kreeg. De patiënten die behandeld werden met lokale oefentherapie versterkten drie keer per week de knie- en heupspieren gedurende een periode van 6 weken. Eén keer per week trainden de patiënten onder begeleiding van een kinesitherapeut. De kinesitherapeut verhoogde geleidelijk de intensiteit van de oefeningen om het uithoudingsvermogen van de spieren te verbeteren. De oefeningen werden aangevuld met mobilisaties van het patellofemorale gewricht. Tweemaal per week trainden patiënten thuis volgens een voorgeschreven oefenprogramma.⁸ Daarbij beschreven de patiënten hun training in hun oefendagboek.

De patiënten die opgevolgd werden door middel van manuele therapie werden één maal per week gedurende een periode van 6 weken behandeld. Voorafgaand aan elke behandeling onderzocht de kinesitherapeut de onderrug, het SI gewricht, de heup en de knie.⁹ Tijdens het klinisch onderzoek werden links-rechts verschillen in bewegingsamplitudo geëvalueerd. Eventuele bewegingsstoornissen van de wervelkolom werden beoordeeld met driedimensionale extensie van de thoracolumbale wervelkolom en gewrichtsspeling van het SI gewricht. Manipulaties werden alleen uitgevoerd in het geval van een klinische indicatie (zie afbeelding 1-3). De patiënten kregen voorlichting over de bezenuwing van het onderste kwadrant met behulp van anatomische platen.¹⁰ Patiënten werd gevraagd om thuisoefeningen te doen die gericht waren op het mobiliseren van de thoracolumbale regio en hun oefeningen op te schrijven in een oefendagboek.

Metingen

Maximale, minimale en huidige pijn werden gemeten met behulp van een 0-100mm VAS schaal. De functie van de knie werd beoordeeld met de Kujala Anterior Knee Pain schaal (AKPS). De maximale kracht van de quadriceps werd geregistreerd met behulp van een isokinetische dynamometer. Patiënten werden beoordeeld vóór de start van de therapie, na 6 weken behandeling en na 12 weken (= 6 weken follow-up zonder behandeling). De onderzoeker die de metingen uitvoerde was blind voor de behandeling van de patiënten.

Resultaten

Bij baseline bedroeg de gemiddelde maximale pijn 74 mm, was de functionaliteit 63/100 volgens de AKPS schaal en bedroeg de maximale quadricepskracht 123 Nm. De resultaten van het vergelijkend onderzoek zijn samengevat in Tabel 1.

Pijn

De patiënten die manuele therapie kregen, hadden een grotere afname van pijn vergeleken met de patiënten die oefentherapie kregen. Na 6 weken behandeling werd een minimaal klinisch belangrijk verschil¹¹ van 23 mm voor maximale pijn gevonden. Na 12 weken was het verschil tussen de patiëntengroepen net geen 19 mm. Bij de patiënten die oefentherapie kregen, nam de maximale pijn significant af na 6 en 12 weken vergeleken met baseline, terwijl alle pijnparameters (maximale, minimale en huidige pijn) significant verbeterden bij de patiënten die manuele therapie kregen.

Functionaliteit

De patiënten die manuele therapie kregen hadden een grotere toename van de functionaliteit in vergelijking met de patiënten die oefentherapie kregen. Het minimaal klinisch belangrijk verschil tussen de patiëntengroepen bedroeg ongeveer 12/100 punten op de AKPS schaal (zowel na 6 als na 12 weken na de start van de eerste behandeling). Zowel bij de patiënten die oefentherapie kregen als zij die manuele therapie kregen verbeterde de AKPS-score significant na de behandeling.

Kracht

Op geen enkel moment werden er significante verschillen gevonden tussen de patiënten die oefentherapie of manuele therapie kregen. Wel nam de maximale kracht van de quadriceps na 6 weken behandeling significant toe in vergelijking met baseline bij de patiënten die oefentherapie kregen.

Bespreking

Dit is de eerste studie die aantoont dat manuele therapie op middellange termijn effectiviteit toevoegt aan klassieke oefentherapie bij patiënten met PFPS. De effecten zijn gevonden voor pijn en functie van de knie, maar niet voor maximale kracht. De resultaten met betrekkingen tot klassieke oefentherapie komen overeen met eerdere bevindingen die het gebruik van gecombineerde oefeningen voor knie en heup adviseren bij de behandeling van patellofemorale klachten op de middellange termijn.¹²

De effectiviteit van manuele therapie bij de behandeling van PFPS is gebaseerd op de gemeenschappelijke innervatie van de gewrichten van het onderste kwadrant.¹³ De thoracolumbale facetgewrichten (T12 tot L3) en het kniegewricht (L2 tot S2) delen een gemeenschappelijke innervatie. Thoracolumbale mobilisaties en/of manipulaties inhiberen op het niveau van het ruggenmerg inkomende pijnsignalen van het kniegewricht.¹⁴ Ook het SI gewricht (L1-S2) en de quadricepsspier (L2-L4) delen een gemeenschappelijke innervatie. Prikkeling van de mechanoreceptoren in het ventrale deel van het SI gewricht door middel van manipulatie kan de quadricepsspier activeren.¹⁵ Veranderde centrale en perifere verwerking van sensorische en motorische signalen kunnen dus verband houden met langdurige effecten van interventies voor PFPS. Vanwege het chronische karakter van PFPS verdienen pijnmodulatiemechanismen mogelijk meer aandacht bij de behandeling van patellofemorale klachten.^16-17

Beperkingen van het onderzoek

Een placebo-effect dat verantwoordelijk is voor de positieve resultaten op pijn en functie in de manuele therapiegroep kan niet worden uitgesloten. Alle patiënten die manuele therapie kregen, behalve één, werden in het verleden met oefentherapie behandeld. Als zodanig waren deze patiënten niet geblindeerd voor het type interventie. Het krijgen van een nieuwe behandeling na het volgen van een niet-succesvolle standaardbehandeling, kan bij sommige patiënten eenvoudigweg voldoende zijn om de pijnintensiteit te verminderen door de behandelingsverwachtingen te verhogen. Bialosky et al. (2011) beschreven dat gunstige resultaten van manuele therapie gerelateerd kunnen zijn aan de fysiologische en psychologische effecten van placebo. In combinatie met een mogelijke positieve patiënt-therapeut interactie kan dit de pijnbeleving hebben beïnvloed.

Conclusie

Deze studie toont aan dat manuele therapie kniepijn en functie verbetert bij patiënten met PFPS. Vergeleken met klassieke oefentherapie werd een minimaal klinisch belangrijk verschil van 23 mm voor de maximale pijn en van 12 punten voor AKPS gevonden na 6 weken interventie, in het voordeel van manuele therapie. Deze gunstige effecten houden aan tot 6 weken na de laatste behandeling. Wij adviseren om bij het behandelen van patiënten met PFPS klassieke oefentherapie te combineren met manuele therapie.

Referenties

1. Rathleff MS, Rathleff CR, Olesen JL, Rasmussen S, Roos EM. Is knee pain during adolescence a self-limiting condition? Prognosis of patellofemoral pain and other types of knee pain. Am J Sports Med. 2016;44:1165-71.
2. Collins NJ, Barton CJ, van Middelkoop M, Callaghan MJ, Rathleff MS, Vicenzino BT, et al. 2018 Consensus statement on exercise therapy and physical interventions (orthoses, taping and manual therapy) to treat patellofemoral pain: recommendations from the 5th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Gold Coast, Australia, 2017. Br J Sports Med. 2018;52:1170-8.
3. Petersen W, Rembitzki I, Liebau C. Patellofemoral pain in athletes. Open Access J Sports Med. 2017;8:143-54.
4. Crossley KM, Callaghan MJ, van Linschoten R. Patellofemoral pain. Br J Sports Med. 2016;50:247-50.
5. Lankhorst NE, van Middelkoop M, Crossley KM, Bierma-Zeinstra SM, Oei EH, Vicenzino B, et al. Factors that predict a poor outcome 5-8 years after the diagnosis of patellofemoral pain: a multicentre observational analysis.Br J Sports Med. 2016;50:881-6.
6. Maclachlan LR, Collins NJ, Matthews MLG, Hodges PW, Vicenzino B. The psychological features of patellofemoral pain: a systematic review. Br J Sports Med. 2017;51:732742.
7. Espí-López GV, Arnal-Gómez A, Balasch-Bernat M, Inglés M. Effectiveness of manual therapy combined with physical therapy in treatment of patellofemoral pain syndrome: systematic review. J Chiropr Med. 2017;16:139-46.
8. Kooiker L, Van De Port IG, Weir A, Moen MH. Effects of physical therapist-guided quadriceps-strengthening exercises for the treatment of patellofemoral pain syndrome: a systematic review. J Orthop Sports Phys Ther. 2014;44:391-402.
9. van der El A. Orthopaedic manual therapy diagnosis: spine and temporomandibular joints: spine and temporomandibular joints. Jones and Bartlett; 2009. p. 578.
10. Sueki DG, Cleland JA, Wainner RS. A regional interdependence model of musculoskeletal dysfunction: research, mechanisms, and clinical implications. J Man Manip Ther. 2013;21:90-102.
11. Crossley KM, Bennell KL, Cowan SM, Green S. Analysis of outcome measures for persons with patellofemoral pain: which are reliable and valid? Arch Phys Med Rehabil. 2004;85:815-22.
12. Nascimento LR, Teixeira-Salmela LF, Souza RB, Resende RA. Hip and knee strengthening is more effective than knee strengthening alone for reducing pain and improving activity in individuals with patellofemoral pain: A systematic review with metaanalysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2018;48:19-31.
13. Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, Robinson ME, George SZ. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Man Ther. 2009;14:531-8.
14. Coronado RA, Gay CW, Bialosky JE, Carnaby GD, Bishop MD, George SZ. Changes in pain sensitivity following spinal manipulation: a systematic review and meta-analysis. J Electromyogr Kinesiol. 2012;22:752-67.
15. Motealleh A, Gheysari E, Shokri E, Sobhani S. The immediate effect of lumbopelvic manipulation on EMG of vasti and gluteus medius in athletes with patellofemoral pain syndrome: A randomized controlled trial. Man Ther. 2016;22:16-21.
16. Bartholomew C, Lack S, Neal B. Altered pain processing and sensitisation is evident in adults with patellofemoral pain: a systematic review including meta-analysis and metaregression. Scand J Pain. 2019;20:11-27.
17. Sigmund KJ, Hoeger Bement MK, Earl-Boehm JE. Exploring the pain in patellofemoral pain: A systematic review and meta-analysis examining signs of central sensitization. J Athl Train. 2020; doi:10.4085/1062-6050-0190.20.
18. Bialosky JE, Bishop MD, George SZ, Robinson ME. Placebo response to manual therapy: something out of nothing? J Man Manip Ther. 2011;19:11-9.

Bovenstaand artikel is vertaald uit het open access artikel van Scafoglieri et al. BMC Musculoskeletal Disord 2021;22:446

 

Afbeelding 1:  Voorbeeld van een tractie-rotatie manipulatie van de hooglumbale wervelkolom